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Le Moustique-tigre de retour ! II. Les manifestations cliniques et le diagnostic

Publié par LSA
le 08.06.2020 , 11h00
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Par Pr Kamel Sanhadji(*)
L’incubation dure de 3 à 12 jours après la piqûre infectante. La maladie est asymptomatique dans 70 à 80% des cas. 
Les symptômes sont proches de ceux retrouvés pour les autres arboviroses (dengue ou chikungunya), ce qui complique le diagnostic en cas d’épidémie concomitante. 

Ils se caractérisent par une éruption cutanée à type d'exanthème maculo-papuleux (boutons rouges arrondis plus ou moins nombreux et confluant parfois en plaques) possiblement prurigineuse (démangeaison). La fièvre est inconstante et modérée, souvent accompagnée d’une hyperhémie conjonctivale (dilatation excessive des petits vaisseaux de la conjonctive oculaire) ainsi que d’arthralgies (douleurs articulaires) et de myalgies (douleurs musculaires). La maladie est le plus souvent de courte durée et la fièvre disparaît en moyenne en moins de trois jours. 
Le pronostic est bon dans la majorité des cas, mais des complications neurologiques à type de syndrome de Guillain-Barré (atteinte des nerfs périphériques) ont été décrites au Brésil et en Polynésie française. Il n'y a pas eu de décès imputable au virus Zika en Polynésie.
Quant au diagnostic, le virus peut être détecté directement dans le sang par RT-PCR (technique d’amplification directe du virus), le plus souvent dans les deux à trois jours après le début des signes. Il peut être également détecté dans les urines. La virurie (présence du virus dans les urines) semble plus prolongée que la virémie (jusqu’à dix jours). 
Un résultat positif de RT-PCR dans le sang ou les urines confirme le diagnostic, mais un résultat négatif n'infirme pas le diagnostic.

Le problème du virus Zika se situe surtout au niveau de la grossesse : conduite à tenir
En ce qui concerne la transmission materno-fœtale, la transmission au fœtus a été confirmée dans 2 cas en Polynésie en per-partum (période autour de l’accouchement) avec une évolution favorable chez les nouveau-nés, mais il a été rapporté 12 cas de malformations du système nerveux central ainsi que 5 cas avec dysfonctionnement du tronc cérébral, dont des microcéphalies, et absence de déglutition.
Le virus a également été retrouvé dans le lait maternel.
Cette augmentation importante d’anomalies neurologiques néonatales, surtout à type de microcéphalie, a été confirmée dans les zones où sévit l’épidémie de Zika au Brésil.
Ceci suggère une transmission materno-fœtale tout au long de la grossesse.
Il n’a pas été noté d’augmentation des taux d’avortements spontanés et de décès in utero dans les régions à risque.
Il a été rapporté un nombre anormalement élevé d’anomalies du développement cérébral intra-utérin et de microcéphalies chez des fœtus et nouveau-nés de femmes qui étaient enceintes au moment d’une épidémie du virus Zika. Toutefois, le lien causal entre l’infection Zika et ces malformations congénitales n’a pas été clairement démontré pour le moment. Des travaux de recherche sont en cours pour préciser la nature de ce lien.
La prévention est d'une importance capitale chez la femme enceinte. 
En effet, il est conseillé aux femmes enceintes de se protéger par tous les moyens disponibles contre les piqûres de moustiques particulièrement au cours des deux premiers trimestres de grossesse. En plus du port de vêtements longs couvrant les bras et les jambes jusqu’aux chevilles, si possible imprégnés de répulsif, il est recommandé de dormir sous une moustiquaire. Par ailleurs, les répulsifs corporels utilisés doivent être adaptés aux femmes enceintes (éviter la toxicité de certains produits). 
En ce qui concerne l’organisation du suivi de la grossesse pour les femmes enceintes se rendant dans les zones où circule le virus Zika, une consultation préalable par un médecin ou une sage-femme est recommandée pour évaluer l’opportunité du voyage en fonction de l’état de santé, des risques encourus et des moyens de protection individuelle.
En ce qui concerne la conduite à tenir en cas de suspicion d’infection à Zika chez toute patiente enceinte fébrile (hormis en cas d’infection bénigne de diagnostic évident), elle doit être adressée en consultation d’urgence obstétricale dans les services de maternité pour un bilan étiologique complet selon le protocole de chaque service, ou dans le centre de santé le plus proche. Pour ce bilan, il faudrait :
- pratiquer un examen clinique général et obstétrical : une HU (hauteur utérine), un RCF (rythme cardiaque fœtal), une échographie (vitalité + col) ;
- éliminer les principaux diagnostics différentiels : pyélonéphrite…
- rechercher les signes de gravité pouvant être en rapport avec une dengue dans les zones d’endémie : fièvre supérieure à 39°C, troubles neurologiques, signes hémorragiques, altération de l’état général, contractions utérines douloureuses, anomalies du RCF après 28 semaines d’aménorrhées (SA), c'est-à-dire période d’absence de règles ;
- hospitalisation s’il y a des signes de gravité ou des métrorragies (saignement utérin), menace de fausse couche spontanée (FCS), signes de mise en travail.
En cas de suspicion chez une patiente sans fièvre mais présentant des signes cliniques évocateurs tels qu’une éruption, des myalgies, une hyperhémie conjonctivale, des céphalées, une recherche d’infection au virus Zika doit être effectuée.

L’investigation est menée selon le bilan biologique suivant :
- bilan infectieux : NFS (numération formule sanguine), PQ (plaquettes), CRP (protéine C réactive), transaminases, créatinine, ionogramme, protides, bilirubine, TP (taux de prothrombine), TCK (temps céphaline kaolin), CPK (créatine phosphokinase), ECBU (examen cytobactériologique des urines), PV (prélèvements vaginaux), hémocultures si fièvre supérieure à 38,5° C (dans ce cas mettre en place une antibiothérapie, après prélèvements, par Amoxicilline 3g/j),
- bilan sérologique selon le protocole du service ;
- recherche de virus par RT-PCR dans le sang (dans les 5 jours à partir des premiers signes) et dans les urines (dans les 10 jours) ;
- associer systématiquement une recherche (en zone d’endémie) de dengue (antigène non structural ou NS1 et sérologie) et de chikungunya par PCR et sérologie.

Le traitement
Il n’existe pas de traitement spécifique de l’infection à virus Zika.
Le traitement, qui sera symptomatique, est le suivant :
- hydratation,
- paracétamol jusqu’à 4g/j si fièvre ou douleurs,
- antihistaminique si éruption prurigineuse,
- pas de tocolyse (traitement diminuant les contractions utérines) systématique.
En cas de découverte d’anomalies à l’échographie, un examen échographique par trimestre est normalement proposé à toute femme enceinte.
En cas de découverte de microcéphalie, d’anomalies cérébrales ou de signes de dysfonctionnement du tronc cérébral (hydramnios, troubles de la déglutition), informer la patiente et faire un bilan étiologique adapté selon l’anomalie, en particulier, une recherche de causes infectieuses (CMV, toxoplasmose, rubéole, herpès…), ou de toxiques (alcool), ou génétiques.
Une PCR Zika et une sérologie dengue sont proposées à la mère.
Ensuite, proposer selon les cas, après avis éventuel d’un conseil de diagnostic prénatal, une amniocentèse pour une recherche de virus Zika par RT-PCR dans le liquide amniotique et pour une recherche d’autres infections virales groupées.
Ensuite une surveillance échographique mensuelle est proposée selon les recommandations de l’échographiste référent.
Une IRM cérébrale vers 30-34 semaines est proposée.
À la naissance, si la PCR Zika est négative dans le liquide amniotique ou non effectuée, faire une PCR Zika sur le sang du cordon, sur les urines et sur le  placenta ainsi qu’une sérologie dengue sur le cordon.
Par la suite, un examen clinique et une surveillance rapprochée ainsi que des examens para-cliniques adaptés à chaque cas : échographie, TDM (tomodensitométrie), IRM.

Protection contre les moustiques : la clef de la maîtrise de l'épidémie
Les mesures de protection habituelles individuelles et collectives entrent dans le cadre de la lutte antivectorielle.
En ce qui concerne la protection individuelle, celle-ci s’adresse aux personnes se rendant, résidant ou revenant d’une zone de circulation du virus.
Il s’agit de privilégier le port de vêtements longs et clairs, d’utiliser des répulsifs cutanés, d’utiliser des moustiquaires (de lit et de berceau), de préférence imprégnées, et penser à vérifier leur intégrité et d’imprégner par un insecticide tissus et vêtements.
Les répulsifs anti-moustiques comprennent les répulsifs cutanés, les biocides insecticides pour tissu et les moustiquaires pré-imprégnées.
Quant à la protection collective, elle vise la suppression des gîtes larvaires, c’est-à-dire la suppression de toute eau stagnante au domicile et autour.
Elle vise également à vider les vases, les soucoupes des pots de fleurs ou les remplir de sable humide, à supprimer ou vider régulièrement les petits récipients pouvant contenir de l’eau dans les jardins, à rendre les bidons de récupération d’eau de pluie inaccessibles aux moustiques (les couvrir d’une moustiquaire ou d’un tissu fin), à retourner les arrosoirs, à prévoir une pente suffisante pour que l’eau ne stagne pas dans les gouttières, à veiller à la bonne évacuation des eaux de pluie et à ranger à l’abri de la pluie tous les objets pouvant contenir de l’eau comme les pneus, les bâches plastiques et les jeux d'enfants.
En conclusion et pour l’essentiel, il faudrait retenir que le lien entre la maladie et le virus Zika n'est pas démontré de façon certaine, et pourrait être une coïncidence, avertissent certains scientifiques. La microcéphalie peut aussi être causée par des maladies génétiques, des infections et l'exposition à des substances toxiques pendant la grossesse. 
Il faudrait savoir que 90% des personnes infectées par le virus Zika sont immunisées et donc protégées. Il s’agit d’un virus anecdotique si ce n’est cette épidémie qui avait sévi au Brésil et qui semble être liée à l’arrivée récente du moustique-tigre en Amérique latine. Les contrées africaines semblent avoir déjà eu un contact avec le moustique-tigre (donc avec le virus Zika) et montrent une immunisation stérilisante donc une certaine protection.
Actuellement, le problème se situe dans la célérité de trouver les outils de diagnostic sûr. Quant au vaccin, 3 candidats intéressants induisant une réaction immunitaire satisfaisante sont en cours de développement. 

Le virus chikungunya
Le chikungunya, célèbre depuis l'épidémie de la Réunion française, en 2005, se caractérise par une fièvre élevée et brutale, d'intenses douleurs articulaires, des maux de tête et des courbatures. En l'absence de médicament curatif, le seul traitement consiste à soulager la douleur avec du paracétamol. Il arrive toutefois que la maladie évolue vers une forme chronique marquée par des douleurs articulaires persistantes et invalidantes.
Le virus du chikungunya, transmis à l’homme par des piqûres de moustiques du genre Aedes, provoque chez les patients des douleurs articulaires aiguës. La maladie est endémique principalement en Asie du Sud et en Afrique. En 2005, une importante épidémie de chikungunya a touché les îles de l’océan Indien et notamment l’île de la Réunion, avec plusieurs centaines de milliers de cas déclarés. En 2007, la maladie avait fait son apparition en Europe, où le moustique vecteur Aedes albopictus s’est établi. Les premiers cas autochtones en France ont été recensés en 2010. Les traitements existants sont uniquement symptomatiques.
S. K.
(À suivre)

(*) Professeur des universités, directeur du Centre de recherche en sciences pharmaceutiques, Constantine.

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